Tài liệu

Mẫu đơn tự nguyện cai nghiện ma túy và khai báo tình trạng nghiện

Chia sẻ bởi
Lượt xem: 554     Tải về: 0     Lượt mua: 0    
Báo lỗi
Bình luận
Nhúng
/ 2
Tài liệu Mẫu đơn tự nguyện cai nghiện ma túy và khai báo tình trạng nghiện - tài liệu, sách iDoc.VnTài liệu tham khảo Mẫu đơn tự nguyện cai nghiện ma túy và khai báo tình trạng nghiện Ban hành kèm theo Thông tư liên tịc
Ban hành kèm theo Thông tư liên tch s 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 ca B Lao động - thương binh và xã hi và B Y tế
Mu s 6
CNG HÒA XÃ HI CH NGHĨA VIT NAM
Độc lp - T do - Hnh phúc
A (
5
)........ ngày...... tháng....... năm......
ĐƠN T NGUYN CAI NGHIN MA TÚY
VÀ KHAI BÁO TÌNH TRNG NGHIN
H và tên người khai báo: .........................................................................
Nơi hin nay: ..........................................................................................
Khai báo và xin cai nghin ma túy cho (
17
)......... tôi tên là.......................
............ tui. Nam/N. Làm ngh...................... ti....................................
hin đang cư trú ti..................................................................như sau:
1. Tình trng nghin:
Nguyên nhân nghin ma túy:......................................................................
Bt đầu s dng ma túy t tháng....... năm..................................................
Loi ma túy thường s dng: ......................................................................
S ln s dng trong ngày:...................... ln/ngày
Hình thc s dng (Hút, hít, tiêm chích):....................................................
2. Tình trng cai nghin: S ln đã cai nghin: .................... ln.
Các hình thc đã cai nghin (
18
)..................................................................
3. Tình trng vi phm pháp lut (nếu có).
- S ln giáo dc ti xã, phường, th trn; đưa vào cơ s giáo dc, trường giáo
dưỡng...... ln.
- Hin ti có b x lý hành chính: giáo dc ti xã, phường, th trn hoc đưa vào cơ
s giáo dc, trường giáo dưỡng hoc b truy cu trách nhim hình s không (?)........ Bin
pháp x lý hành chính.....................................................................................
4. Tình trng sc khe:
Đang mc bnh (
19
)......................................................................................
5. Hoàn cnh gia đình:
- Hoàn cnh kinh tế gia đình:.........................................................................
- Gia đình có người thân qun lý, chăm sóc không?......................................
6. Xin đăng ký cai nghin ct cơn ti: ...........................................................
Tôi xin cam đoan li khai trên là đúng s tht, nếu sai tôi hoàn toàn chu trách
nhim.
Người khai báo
(Ký và ghi rõ h tên)
17. Bn thân hoc mi quan h vi người nghin ma túy (con, cháu.....)
18. Cai ti gia đình và cng đồng. Cơ s cha bnh....
19. Tên các bnh.
Mẫu đơn tự nguyện cai nghiện ma túy và khai báo tình trạng nghiện
Tài liệu tham khảo Mẫu đơn tự nguyện cai nghiện ma túy và khai báo tình trạng nghiện Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế
Nội dung trích xuất từ tài liệu
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế

Mẫu số 6

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

A (5)........ ngày...... tháng....... năm......

ĐƠN TỰ N GU YỆN CA I N G H IỆN M A T Ú Y

VÀ KH A I B Á O T Ì N H T RẠN G N G HIỆN

Họ và tên người khai báo: .........................................................................

Nơi ở hiện nay: ..........................................................................................

Khai báo và xin cai nghiện ma túy cho (17)......... tôi tên là.......................

............ tuổi. Nam/Nữ. Làm nghề...................... tại....................................

hiện đang cư trú tại..................................................................như sau:

1. Tình trạng nghiện: Nguyên nhân nghiện ma túy:......................................................................

Bắt đầu sử dụng ma túy từ tháng....... năm..................................................

Loại ma túy thường sử dụng: ......................................................................

Số lần sử dụng trong ngày:...................... lần/ngày

Hình thức sử dụng (Hút, hít, tiêm chích):....................................................

2. Tình trạng cai nghiện: Số lần đã cai nghiện: .................... lần. Các hình thức đã cai nghiện (18)..................................................................

3. Tình trạng vi phạm pháp luật (nếu có). - Số lần giáo dục tại xã, phường, thị trấn; đưa vào cơ sở giáo dục, trường giáo

dưỡng...... lần.

- Hiện tại có bị xử lý hành chính: giáo dục tại xã, phường, thị trấn hoặc đưa vào cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự không (?)........ Biện pháp xử lý hành chính.....................................................................................

4. Tình trạng sức khỏe: Đang mắc bệnh (19)......................................................................................

5. Hoàn cảnh gia đình:

- Hoàn cảnh kinh tế gia đình:.........................................................................

- Gia đình có người thân quản lý, chăm sóc không?......................................

6. Xin đăng ký cai nghiện cắt cơn tại: ........................................................... Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách

nhiệm.

Người khai báo (Ký và ghi rõ họ tên)

17. Bản thân hoặc mối quan hệ với người nghiện ma túy (con, cháu.....)

18. Cai tại gia đình và cộng đồng. Cơ sở chữa bệnh....

19. Tên các bệnh.

Mẫu số 6 Người khai báo

Gửi nhận xét của bạn về tài liệu này
comments powered by Disqus
Tài liệu liên quan
Một số mẫu bìa đẹp Lượt tải: 1119 Lượt xem: 173734
Đơn xin vào Đảng Lượt tải: 205 Lượt xem: 118653
Mẫu bản tường trình Lượt tải: 77 Lượt xem: 83151
Một số mẫu bìa giáo án đẹp Lượt tải: 342 Lượt xem: 74061
Có thể bạn quan tâm
Mẫu đơn xin việc cho giáo viên Lượt tải: 184 Lượt xem: 54283
Mẫu đơn xin học hè Lượt tải: 47 Lượt xem: 48698
Giấy biên nhận tiền Lượt tải: 62 Lượt xem: 45315