Nhúng
Toàn màn hình
/ 2
Sao chép
Đang tải
Tải xuống tài liệu (2 trang)
Thông tin tài liệu
Ngày đăng: 2012-09-30 11:39:09
Tài liệu tham khảo Mẫu đơn tự nguyện cai nghiện ma túy và khai báo tình trạng nghiện Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch s ố 15/2004/TTLT/BL ĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 n ăm 2004 của B ộ Lao động - th ương binh và xã h ội và B ộ Y tế M ẫu s ố 6 CỘ NG HÒA XÃ H ỘI CH Ủ NGH ĨA VI ỆT NAM Độc lập - T ự do - H ạnh phúc A (5)........ ngày...... tháng....... n ăm...... ĐƠ N T Ự NGUY ỆN CAI NGHI ỆN MA TÚY VÀ KHAI BÁO TÌNH TR ẠNG NGHI ỆN Họ và tên ngườ i khai báo: .........................................................\ ................ Nơi ở hi ện nay: .................................................................\ ......................... Khai báo và xin cai nghi ện ma túy cho (17)......... tôi tên là....................... ............ tu ổi. Nam/N ữ. Làm nghề ...................... t ại.................................... hi ện đang c ư trú t ại..................................................................nh ư sau: 1. Tình trạng nghi ện: Nguyên nhân nghi ện ma túy:................................................................\ ...... B ắt đầ u s ử dụng ma túy t ừ tháng....... nă m.................................................. Loại ma túy th ường s ử dụng: ....................................................................\ .. S ố l ần s ử dụng trong ngày:...................... lầ n/ngày Hình thức sử dụng (Hút, hít, tiêm chích):.................................................... 2. Tình trạng cai nghi ện: Số l ần đã cai nghi ện: .................... l ần. Các hình th ức đã cai nghi ện (18).................................................................. 3. Tình trạng vi phạm pháp lu ật (n ếu có). - S ố lần giáo dục t ại xã, ph ường, th ị trấ n; đưa vào cơ sở giáo d ục, trường giáo dưỡ ng...... l ần. - Hi ện t ại có b ị x ử lý hành chính: giáo d ục tại xã, ph ường, th ị tr ấn hoặ c đư a vào cơ s ở giáo d ục, trườ ng giáo d ưỡng hoặ c bị truy c ứu trách nhi ệm hình s ự không (?)........ Bi ện pháp xử lý hành chính.................................................\ .................................... 4. Tình trạng s ức khỏe: Đang m ắc b ệnh (19)......................................................................\ ................ 5. Hoàn c ảnh gia đình: - Hoàn cảnh kinh tế gia đình:.................................................................\ ........ - Gia đình có ng ười thân qu ản lý, ch ăm sóc không?...................................... 6. Xin đă ng ký cai nghi ện c ắt c ơn t ại: ........................................................... Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự th ật, n ếu sai tôi hoàn toàn ch ịu trách nhi ệm. Ng ười khai báo (Ký và ghi rõ họ tên) 17. B ản thân hoặc m ối quan h ệ với ng ười nghi ện ma túy (con, cháu.....) 18. Cai t ại gia đình và c ộng đồng. C ơ s ở ch ữa b ệnh.... 19. Tên các bệ nh.
— Xem thêm —
Bình luận